目前医改没有触及的关键问题

这次医改闹腾了一年了，百家争鸣吵闹不休，但就是没有人谈核心问题，今天我就以一个资深圈内人士的身份谈一谈我的看法，当然，也是一家之言。

    先谈第一个方面：就是医改实际上是四大块内容。

    一块是医疗保障体系，就是医疗保险。这一块实际上不叫医改，叫补课。因为原来广大农民和城镇无业人员都没有，现在国家有钱了，开始补课。这一块是大好事，也相对好操作，和其他三大块基本上可以分开（当然不能全部分开，只是相对分开考虑）。

    第二块是公共卫生体系。这一块也是补课，补课是从“SARS”开始唤醒的意识，然后亡羊补牢。我国的肝炎病毒携带者多的惊人，具体数字我就不说了；AIDS病毒携带者也逐年快速增长；还有很多其他的病，如禽流感。实际上在广大基层，前些年公共卫生体系是瘫痪或名存实亡或名都不存，所以现在补课势在必行。这一块更是可以分开，与其他三块关系相对较远，不需多说。

     第三块是药品这一块，主要是流通体制。太多人关注药品流通问题，什么回扣、药价虚高、中间环节等等。但这都是结果不是原因，都是现象不是本质。大家都知道谈药品就离不开医院，药品主要是处方药的流通和营销是跟着医院走的，如果医院是私利的，还会有这么多问题吗？没有。我不是主张把医院全部私有，我是想说明药品这块不是关键点，解决药品流通问题不能从自身入手，而应从医院入手，医院才是本质。

     第四块是医疗机构，也就是医院。这里面问题大了，详细说一说。

医改的重点大目标之一是解决看病难和看病贵的问题。看病难和看病贵？这是实情，别说普通老百姓，就是我这个原来在大医院当医生的现在看病也难，也想骂人。现在的舆论一边倒的认为看病难和看病贵都是药厂太黑、中间环节太多、医生拿回扣开大处方，这是不对的。

看病难和看病贵实际是两个互有牵扯问题，引起民怨最大的首先是难，然后是贵，并且因难而贵。

看病本来不难，但是都到大医院找有名的医生看病才难；大医院的病人太多、流程复杂、医生看病时间短才感觉难。

看病本来可以不贵，但是都千里迢迢的去看病，都想用好药，看不好就想做全身核磁（我当医生时碰到很多病人，哭着喊着非要做全身核磁，你和他说没必要他就骂娘）；得了目前还没有好办法的病非想治好；听到有一个收费非常规有效率非常低的新技术非想试试……这些因素导致看病贵！

    这里面的原因很多，列举几条：（1）优质医疗资源分布不均衡。农村、城市社区不缺医生不缺诊所和医院，缺的是好技术缺好医生或者说缺老百姓认为有水平的医生，这才导致有病就去大医院；（2）社会保障不健全。为什么得了治不好的病还非要治？原因之一是万一治好了他能挣钱养家，如果治不好这个家就破产，治病花钱破产和治不好破产之间，人们选择后者；（3）感情因素。亲人得了病当然想治好了；（4）对医疗技术的无知，这点说出来伤感情，会有人骂我，但是这是实情。不是什么病都能治好，人必然要去世要死亡，现在这个社会人们越来越多是在医院里去世而不是家里，所以不能病人在医院死了就认为是医生水平低或者是事故。比如得了小细胞肺癌，如果做手术还不如不做手术好，还花钱受罪，还不如把钱用来让病人全国旅游一圈，把未了的愿望实现一下，但是还是有很多人要做手术。（5）医疗技术结构不合理，很多病用中医治疗又快又好，用西医治疗花很多钱治不好，但是由于中医治疗手段不赚钱所以没有医生愿意用中医方法治疗。

    这几条里面最关键的优质医疗资源布局结构不合理！

 

    以上是医改内容的四大块，其中医疗机构的改革才是关键，医疗机构改革里面公立医院改革是关键，公立医院改革里面的关键是什么呢？不是收支两条线，不是改制……而是让医生成为自由人！给医生自由是公立医院改革的突破口，不从这里突破而从其他角度入手，就很难成功。

    而我们的医改里面花了大量心思来解决药的问题，却把最关键的公立医院改革一带而过，回避问题就永远不能解决问题。好在我欣喜的看到其实我们正在进行这方面的试点，同时我也忧虑的看到现在的试点还是绕过了“给医生自由”这个关键突破口。我不认为这样的改革能取得成功。

 

   为了说清医改的问题，我先进行若干假设：

1、  医改四大块：保障、公共卫生、药品和医疗机构当中，前两块可以先剥离出去，后两块是连到一起的。

2、  药品和医疗机构的关系中，药品流通是附属于医院的，企业不具备主动权，所以你可以打企业不创新的板子，不能打流通的板子，企业是无奈的。解决药品流通的问题本质上要先解决医院的问题。极端的例子就是，如果医院全部私有化绝对没有现在这么多问题（举例，不是主张全部私有）。

3、  看病难的主要原因是优质医疗技术资源布局不均衡，不是缺诊所缺医院缺医生缺设备，而是缺“好医生”。

4、  看病贵的原因有很多，一大部分是因难而贵，还有其他原因，但是药品绝对不是主要原因，便宜药很多，大家如果不信，大家就试目以待，即便药价真降了很多，你的看病费用还是降不下来，还有可能花钱更多。

5、  医药企业是企业，是企业就要盈利，企业盈利是为国家为社会做贡献，这是社会规律和经济规律。你不能强制性让企业不赚钱。

6、  对医药流通的中间环节，企业也很不愿意看到，但是企业没办法，这些中间环节大部分是因为有人设租造成的，所以就有人寻租。这是行政干预市场的结果。

7、  大医院都有钱，中小医院都很穷。

8、  大医院有钱不等于医生有钱，大医院的医生工作更累更苦压力更大但是大多数很穷。一个医学博士从大学到毕业学医10-11年毕业时28-30岁，在北京的大医院工资2000块左右，加上夜班费加上奖金也就2500-4000块左右，要结婚生孩子要住房子要迎来送往要生活，怎么办？不要觉得这些钱不少了，你要知道他学习投资了10年不挣钱，他不是天使。所以，把看病贵的原因归结到医生大处方上是舍本逐末，不能解决问题。

9、  在有销售的地方就有回扣，这是规律。

10、          正当收入不足以维持生活就会找额外收入，这也是规律。

11、          医生因为掌握专业赋予的权力但不是公权力而成为替罪羊。人们往往把怨气发到面对他的人身上，而不去考虑为什么？这也是规律。

12、          医生、中小医疗机构、药厂和病人都很难过。

 

在这些假设之后，我再说几个判断（篇幅所限，不做展开）：

1、  不给医生自由则公立医院改革不会成功，公立医院改革不成功则药品流通改革不会成功；

2、  把矛盾关注到医生、药厂、回扣、药品价格等方面，作为一种策略找人顶缸可以，如果真的以为这是症结所在，从这里解决问题，则医改不会成功；

3、  几千亿的投资如果真的投入到全国建立多少个县医院，买多少设备的话，其作用仅限于拉动内需，是符合目前国内经济战略的，但是对医疗不会有任何帮助，打水漂做样子而已。

4、  医药流通如果真的像现在得到的信息这样变革的话，是回到数年前的计划经济，是倒退，不会成功；

5、  树大了分叉，孩子大了分家，如果家长不让儿子们出去打工，非让留在村子里种地并听老爹的话，也就是既得利益者不能忍痛割爱，不能为了国家为了人民放弃某些权利，控制自己的欲望，医改不会成功；

6、  不是天使就是白狼，不让医生做回人，于国于民于医生都没有好处；

7、  这次医改是迫不得已，但时机不对，早3年或晚3年都会更容易；

 

还有一个关于中医和西医的重大主张，也要说明一下（也不能展开，展开能写一本书）：

1、  中医是道，西医是术；

2、  中医是中国人5000年人生经验总结，西医是西方人工业革命的产物；

3、  中医是随着清代政治经济地位下滑而没落的，西医是随着近战争而发展的；

4、  中医保健强身治疗慢性病很有办法，西医处理外伤急症很有一套；

5、  中医什么病都有办法治（先不说疗效），西医很多病不知道（不知道的一概认为是神经病或心理障碍或植物神经功能失调）；

6、  现代人不信中医是因为现在中医医生都被西医化了，已经不是中医了，晚清时期是中国中医最辉煌的时期，水平最高；

7、  年纪越大越信中医，因为自己体悟多了，医学本来就是经验科学；

我的主张是什么呢？大力支持发展纯中医！

中医坚决不能西化，中医有必要学习西医，打下基础，便于诊断，但是不能用西医的思维治病和开方，西医的术不能指导中医的道，指导就会出问题。中西医结合只能有一个结合点，就是中西医诊断上结合，治疗上不能结合。

不要忘了，我们是因为穷，因为被人欺负才迷信别人，政治和经济的落后不代表文化和科学的落后，实际上，“武力强者没文化”这是社会规律，现在我们不那么穷了，别人闹经济危机了，所以，别太迷信西医了。

 

    我对医改的建议（从简，只写关键部分）：

一、原则

1、  以加快医保进程为手段，部分的减轻广大人民普通小病的看病负担；以加快商业医疗保险覆盖为补充，减轻大病治疗的负担

2、  公共卫生体系不用说了。

3、  以先改革公立医院为龙头，带动药品流通体制改革；

4、  以给医生自由为突破口，以市场调节为杠杆，解决优质医疗技术资源布局结构不均衡的问题，

5、  以优化优质医疗技术资源布局结构为关键，以提高中医治疗收费标准为突破，逐步提高中医治疗手段临床应用频次，解决看病难和看病贵的问题。

6、  以大力扶持发展纯中医为今后50年重点工作，解决对西医依赖的问题。

二、关键措施（只写部分原来医改没有提到的或没有重点提到的）

1、给医生自由：医生身份社会化，收入市场化，管理行业化。医生可以自由选择医院和自己开业，收费价格放开，交给市场竞争；医院和医生没有隶属关系，医生和律师一样属于社会；晋升、职称评定由医师协会管理。这样大医院的有水平但是没有职位的医生会去小医院套利，去挣钱，能不能挣到钱看百姓是否认可，是否认可看效果，效果看真本事。

2、强制完善医疗责任险，强制按照刑事案件处理医患肢体冲突。患者索赔由保险公司赔付。

3、强制分拆病人挂号困难的著名的大医院，一分为二、为三、为四，绝对不会影响医疗水平。

4、由商业保险解决大病（如肾移植、骨髓移植等）。

5、中医和西医真正意义上分开，在科研方法上，治疗方法上单独设计，不用西医方法研究中医。允许提高收费标准，按价值按效果按市场决定价格。改革中医教育体制，中医承认师承门派，允许师傅带徒弟，但是中医必须接受西医临床教育（大内科两年轮转）。严格区分中医医生和街头保健按摩的身份界限，还中医自由，还中医清白。

 

以上改革完毕后，看病难和看病贵能解决极大部分，对药品这块的改革重点是鼓励研发创新，防止低水平复制，流通的问题届时可能不是问题或者是很好解决的问题。

 

医改涉及面太广，此处不能一一尽述，只是写出部分核心观点，不足之处在所难免，不详之处更多，仅供参考，请多见谅。

馬宝琳

2009-3-7 2：45